"Mais Médicos"?

Brasil. ¿Mais Médicos? No, pues no hay médicos que curen con "bendiciones" ni que cambien los determinantes de salud con su presencia sin más. 

Por Juan Gérvas, médico general, Equipo CESCA, Madrid (España) www.equipocesca.org jgervasc@meditex.es mpf1945@gmail.com @JuanGrvas

Todos los países del mundo "importan" profesionales sanitarios, y esto es un problema pues son los países ricos los que  "desangran" a los países pobres que "exportan" profesionales cuando los precisarían para sus propios sistemas de salud. Por ejemplo, hay más médicos de Benín en París que en el propio Benín (uno de los países más pobres del mundo, con graves carencias sanitarias y sociales).

Importar profesionales sanitarios implica incorporarlos con todos los derechos, tras acreditar tanto sus conocimientos científicos y prácticos como el idioma y la cultura locales. Es decir, los profesionales sanitarios importados se incorporan de pleno derecho a los países que los reciben, y una vez "acreditados" sufren los mismos avatares que los profesionales sanitarios "nacionales-locales". Es así, por ejemplo, en Canadá, España, Reino Unido y Suecia. No es así en el programa "Mais Médicos" cuyas condiciones de trabajo y de contrato son medievales, cuasi esclavistas, pues recuerdan a los usos y costumbres de los "siervos de la gleba" en la Edad Media, siervos ligados al lugar de trabajo, que no podían abandonar.

No hay dudas acerca de la necesidad de reforzar los sistemas de salud para responder a los problemas de las poblaciones de todos los países, desarrollados y en desarrollo. Pero la respuesta no es la que promueve, por ejemplo, la OPS (Organización Panamericana de Salud) con los "programas verticales" (centros de salud con agendas rígidas y burocráticas tipo día para gestantes, día para el niño, día para el hipertenso, día para el diabético, día para tuberculosis...) sino el desarrollo integrado de un sistema sanitario capaz de enfrentarse al cambio epidemiológico y tecnológico con profesionales polivalentes y recursos adecuados http://mondediplo.com/2013/06/18suppaids

En Brasil hay graves carencias sociales y sanitarias. Por ejemplo, Brasil carece de un sistema sanitario de cobertura pública pues el gasto sanitario sigue siendo mayoritariamente privado, y el Sistema Único de Salud (el SUS) todavía no ofrece atención básica (Atención Primaria) ni al 50% de la población. El SUS está infrafinanciado y ofrece estructuras y respuestas ancladas en problemas de salud y recursos de hace 50 años. Así, la "rotación" de los profesionales impide ofrecer la característica básica de la Atención Primaria (longitudinalidad). Dicha rotación se debe en gran parte al carácter descentralizado (municipal) de los contratos, y a la consiguiente carencia de una "carrera estatal", de forma que a veces las condiciones de los contratos y los recursos para trabajar reflejan más la incompetencia de los políticos y sanitaristas locales-estatales-federales que las necesidades de las poblaciones. Por ejemplo, en Brasil hay casi 500.000 agentes comunitarios que podrían desarrollar un papel fundamental tanto en los lugares con médicos y enfermeras como donde faltan estos; un "agente comunitario avanzado" podría resolver los problemas básicos de salud, pues con conocimiento, tecnología y habilidades apropiadas sería clave en la comunidad, que conoce a fondo. Sin embargo, salvo excepciones, el agente comunitario ve minusvalorado su trabajo, como bien refleja su escasísimo salario y la falta absoluta de tecnología a su alcance.

Por otra parte en Brasil no hay un sistema organizado para retener a los profesionales en las áreas rurales y marginales, donde suele brillar por su ausencia la inteligencia de la gestión y de la política sanitaria.  Se pretende enviar allí a profesionales sanitarios (médicos) como si tuvieran un poder "milagroso", como si fueran "santos" capaces de curar bendiciendo a los enfermos. El abandono de los centros y puestos de salud es paralelo al abandono de las comunidades. No faltan profesionales sino faltan recursos y el desarrollo de infraestructuras (suministro y depuración de aguas, por ejemplo) y de la economía (comunicaciones, negocios, cultura y demás). Faltan todos los recursos para llevar vidas dignas, incluyendo recursos básicos como medicamentos esenciales (en muchos casos "hay" pero "están en falta"), guantes de un solo uso, material de cirugía menor, electrocardiógrafos y otros. Los médidos extranjeros "fijados" a lugares abandonados crearán una dependencia de la población y una respuesta medicalizadora con soluciones médico-centradas que tendrá graves repercusiones, incluso en la propia salud de los médicos (es de esperar el consumo de psicofármacos en exceso, el alcoholismo y el suicidio, pues no será fácil vivir y trabajar condenados a prestar atención a problemas fácilmente resolubles desde fuera del sistema sanitario).

Los determinantes de salud terminan siendo fundamentales, y sólo se podrá mejorar la salud de los brasileños en lugares geográfica y/o socialmente abandonados cuando se ponga remedio adecuado al deterioro de dichos determinantes (viviendas, comunicaciones, educación, trabajo, etc). Llevar sin más "mais médicos" es una respuesta equivocada que conllevará daños y desprestigio de la Medicina de Familia y de la Atención Primaria (Básica) pues todo ello sólo parece bueno para los pobres (una medicina para pobres termina siendo una pobre medicina). Además, los médicos suelen dar respuestas médicas a los problemas sociales, grave error ya señalado por Michael Marmot (Reino Unido).

La política sanitaria de Brasil no se ha basado en la Medicina de Familia, por más que exista una "Estrategia de Salud de la Familia". Por ejemplo, no se exige la formación en Medicina de Familia para trabajar en los centros de salud de la Atención Primaria. Cualquier médico recién licenciado puede ejercer de "médico de familia" sin el menor conocimiento específico. No existen incentivos ni se exige la residencia en Medicina de Familia. Por otra parte, las enfermeras realizan frecuentemente tareas burocráticas, en relación con los programas verticales señalados, lo que limita su inmensa capacidad clínica de acción positiva para la salud de los pacientes. Existen "equipos de salud" pero en la mayoría de los casos son "orgánicos" (de plantilla-planilla).

Los problemas de Brasil tienen remedio y existen ejemplos excelentes, como la política desarrollada en los últimos años por el ayuntamiento de Río de Janeiro y desde 2013 por el de Curitiba. Por todo el país hay profesionales y centros de salud excepcionales, pero se precisan cambios radicales para lograr una Atención Primaria "fuerte" http://www.sbmfc.org.br/default.asp?site_Acao=MostraPagina&PaginaId=524

Es urgente abandonar el programa "Mais Médicos" antes de que los daños sean irreparables.

"If the major determinants are social, so must be the remedies" Michael Marmot